定义

• NSTE - ACS包含NSTEMI和不稳定性心绞痛
• 发病机制和临床表现相似，区别是心肌损伤程度及生物标志物检测结果
• 病理生理基础：冠状动脉严重狭窄、易损斑块破裂或糜烂致急性血栓形成
• 少数由非动脉粥样硬化性疾病或非冠状动脉原因导致

诊断

临床表现

• 以CCS心绞痛分级为标准
• 临床特点：长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、梗死后心绞痛
• 典型胸痛：胸骨后压榨性疼痛，可放射，伴出汗等症状
• 不典型表现：常见于特定人群，易被忽略

体格检查

• 常无特殊发现
• 听诊可发现与预后相关体征
• 注意与非冠心病胸痛鉴别

诊断方法

• 心电图：首次接触后10分钟内查12导联，必要时复查或增加导联
• 生物标志物：首选hs - cTn，cTn增高提示心肌损伤，需鉴别；推荐0h／1h方案检测hs - cTn
• 无创影像学检查：根据不同情况选择超声心动图、CCTA、心脏磁共振等

心电监测

• 有心电图改变或持续胸痛者，监测至明确诊断或排除NSTEMI
• 低风险NSTEMI患者监测24h或至PCI完成
• 高风险NSTEMI患者监测＞24h

危险分层

心电图表现

• ST段压低导联数和幅度与心肌缺血程度及风险相关
• T波倒置预后价值不明

生物标志物

• 连续检测hs - cTn评估预后
• 考虑用B型利钠肽／N末端B型利钠肽原评估预后

缺血风险评估

• GRACE风险评分：评估住院及长期病死率和联合风险
• OPT - CAD评分：评估长期死亡或缺血风险

出血风险评估

• CRUSADE评分：评估住院严重出血可能性
• ARC - HBR标准：判断PCI后高出血风险
• OPT - CAD评分细则：年龄、高血压病史、心电图ST段改变等项目对应不同得分，根据合计得分进行出血风险分级
• CRUSADE评分细则：基线血细胞比容、心率、肌酐清除率等项目对应不同得分
• ARC - HBR标准：主要标准（如预期长期使用OAC、严重慢性肾病等）；次要标准（如年龄≥75岁、中度慢性肾病等）

治疗

抗栓治疗

抗血小板治疗

• 抗血小板药物

  • 环氧合酶 - 1抑制剂：阿司匹林（首次150 - 300mg嚼服，维持量75 - 100mg/d）；吲哚布芬（100 - 200mg，2次/d，用于高出血风险人群）
  • P2Y₁₂受体抑制剂：氯吡格雷（前体药物，联合阿司匹林减少不良心血管事件）；替格瑞洛（起效快、不受CYP2C19影响，用于NSTE - ACS标准治疗）；维卡格雷（新型药物，有优势）
  • 血小板糖蛋白IIb／IIIa受体抑制剂（GPI）：不推荐造影前常规使用，紧急情况或CABG过渡时使用；国内主要用替罗非班，注意监测

• P2Y₁₂受体抑制剂的选择

  • 无高出血风险或禁忌证，首选替格瑞洛，否则用氯吡格雷
  • 临床风险评估指导：高危选替格瑞洛，低危两者相当
  • 血小板功能或基因分型检测指导：不常规检测，特定情况可检测

• P2Y₁₂受体抑制剂的预治疗

  • 低危出血风险患者可考虑替格瑞洛预治疗，有效性和安全性待证实

• 12个月内的维持抗血小板治疗

  • 推荐阿司匹林联合P2Y₁₂受体抑制剂至少12个月
  • 缩短DAPT疗程：3 - 6个月无不良缺血事件且无高危因素，考虑单药治疗；高出血风险患者，1个月DAPT后可单药治疗
  • P2Y₁₂受体抑制剂种类的降阶治疗：30d内不建议

• 长期抗血小板治疗

  • 阿司匹林长期单药治疗：无禁忌证用阿司匹林，不耐受或有禁忌用P2Y₁₂受体抑制剂
  • 延长DAPT：高血栓风险且无重大出血风险，考虑延长；中等血栓风险且耐受DAPT无出血并发症，可考虑延长

抗凝治疗

• 总体推荐：有创诊疗期间用胃肠外抗凝，PCI术后考虑停用（IIa，B），安全问题待RCT验证
• 普通肝素：拟行PCI且未抗凝者用70 - 100U／kg（联合GPI则50 - 70U／kg）（I，B），术中可依ACT追加（IIb，B）
• 低分子量肝素：术前用依诺肝素者，PCI时考虑用（IIa，B），不建议与普通肝素交叉使用（III，B），不同肾功能患者剂量不同
• 磺达肝癸钠：胃肠外抗凝推荐使用（I，B），PCI时需加普通肝素（I，B），特定肾功能情况禁用
• 比伐芦定：PCI围术期及高出血风险或有HIT病史患者中推荐使用（I，B），不同肾功能患者剂量调整不同

双通道抗栓治疗

• 高血栓风险且无重大出血风险患者：DAPT基础上加小剂量利伐沙班（2.5mg，2次／d）（IIa，B）
• 中等血栓风险患者：考虑加小剂量利伐沙班（2.5mg，2次／d）（IIb，B）

合并口服抗凝药物（OAC）治疗患者的处理

• 有创诊治：考虑不中断OAC治疗（IIa，C），INR＜2.5时补充胃肠外抗凝（I，C）
• 非瓣膜性心房颤动患者：PCI后短期TAT转DAT 12个月，其后保留NOAC，部分情况可调整疗程

抗心肌缺血治疗

• 支持治疗：低氧患者给氧疗（I，C）；特定胸痛患者可考虑用硫酸吗啡（IIb，B）
• 硝酸酯类：特定症状患者推荐静脉用（I，C），用于控制症状
• β受体阻滞剂：无禁忌的持续缺血患者早期用（I，C）；长期使用者持续用药（I，C）；部分患者避免早期使用
• 钙通道阻滞剂：β受体阻滞剂禁忌患者用非二氢吡啶类（I，B）；血管痉挛性心绞痛患者可考虑使用
• 伊伐布雷定：特定心率和情况的患者可考虑使用
• 尼可地尔：可用于硝酸酯类不耐受或血管痉挛性心绞痛患者

有创治疗

有创治疗时机的选择

• 符合高危或高度怀疑不稳定性心绞痛患者，住院期间有创治疗
• 具备极高危标准患者紧急有创治疗
• 具备高危标准患者早期有创治疗
• 不符合极高危或高危标准及可能性不大患者择期有创诊疗
• 无复发症状且无高危或极高危标准患者，先无创检查，有缺血证据择期有创治疗

有创治疗技术

• 桡动脉入路为标准入路途径
• 新一代药物洗脱支架置入首选
• 不推荐常规血栓抽吸

腔内影像学及功能学评价

• 考虑血管腔内影像学技术指导PCI
• 罪犯病变不明确或模糊病变，首选OCT评价
• 多支病变患者考虑功能学评价指导非罪犯血管PCI
• FFR评估临界病变，CT - FFR可供参考

血运重建

• PCI与CABG：缺乏证据表明何者更优，部分患者需CABG；根据病情选择急诊或择期CABG；稳定患者参照稳定性冠心病，综合因素选择血运重建方式，决策困难时多学科小组共同决策
• 多支病变患者血运重建策略：依据管理原则选择策略；心原性休克患者罪犯血管PCI，非罪犯血管择期PCI；血流动力学稳定患者考虑完全血运重建

不适合有创治疗的情况

• 不适合有创冠状动脉造影患者：高龄、女性等因素，评估后选择药物或有创造影
• 不适合血运重建患者：严重冠状动脉疾病，高再发缺血风险，特殊患者考虑不血运重建，积极药物治疗并发症

特殊情况

• 持续性心肌缺血：考虑紧急冠状动脉造影及血运重建，早期PCI降低死亡率等
• 心脏骤停：复苏后血流动力学稳定且无ST段抬高不建议立即造影；复苏后无意识患者监测体温；院外心脏骤停无休克，早期造影不优于延迟造影；昏迷幸存者超声心动图检查，怀疑其他疾病CT检查；低温治疗不减少死亡率
• 自发性冠状动脉夹层（SCAD）：有特定情况患者PCI，保守治疗首选，积极降压，β受体阻滞剂首选，抗血栓治疗有争议，接受PCI患者DAPT决策同其他NSTE - ACS患者，内科治疗有症状患者考虑CCTA随访
• 冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）：疑诊或初步诊断患者鉴别诊断，有创造影诊断不明确患者心脏磁共振成像检查

出血并发症的处理

一般支持措施

• 采用控制性低血压策略，有优缺点
• 抗血小板治疗期间的出血：权衡风险调整DAPT方案，治疗原发疾病，稳定后恢复抗血小板治疗，不同药物血小板功能恢复情况不同

分层处理

• 微小出血：无需药物治疗或进一步出血评估；继续DAPT；重新评估患者；沟通止血措施，告知坚持服药重要性；考虑继续或停用1次OAC
• 轻度出血：药物治疗，无需住院；继续DAPT，考虑缩短疗程或转换血小板抑制；诊断治疗共患病；三联降为双联首选氯吡格雷＋OAC；联用PPI，告知坚持服药重要性
• 中度出血：明显失血或需住院，血流动力学稳定；考虑停用DAPT改SAPT，保留P2Y₁₂受体抑制剂；消化道出血考虑静脉输注PPI；考虑停止或逆转抗凝；诊断治疗共患病；尽快重新启动DAPT，1周内重新开始OAC治疗；考虑缩短DAPT疗程或转换血小板抑制；三联降为双联首选氯吡格雷＋OAC
• 严重出血：明显失血需住院，血流动力学稳定；考虑停用DAPT改SAPT，保留P2Y₁₂受体抑制剂；消化道出血考虑静脉输注PPI；血红蛋白＜70g／L考虑输注红细胞；考虑停止或逆转抗凝；持续出血考虑停用所有抗栓药物；可行时对出血部位手术或内镜治疗；1周内重新开始OAC治疗；出血停止重新评估DAPT或SAPT；三联降为双联首选氯吡格雷＋OAC
• 危及生命的出血：迅速危及生命的活动性出血；立即停用所有抗栓药物；出血停止重新评估DAPT或SAPT；低血压行液体替代疗法；考虑输注红细胞；停止并逆转OAC；上消化道出血考虑静脉输注PPI；考虑输注血小板；可行时外科手术或内镜下止血

特殊类型出血处理

• 服用维生素K拮抗剂期间出血：INR＞4.5出血风险增加，严重或危及生命出血联合使用维生素K1和快速逆转剂；INR＞10即使无出血也可考虑使用维生素K1；缓慢静脉泵入5 - 10mg维生素K1，持续至少20min
• 服用NOAC期间出血：停用后凝血功能12 - 24h改善，肾功能减低者时间更长；达比加群相关危及生命出血，保持尿量，必要时透析；重要器官出血中和抗凝作用，依达赛珠单抗一线，凝血酶原复合物浓缩物等二线；Xa因子抑制剂相关出血，凝血酶原复合物浓缩物一线，andexanet alfa可降低抗Xa因子活性
• PCI相关出血：有创诊疗首选桡动脉路径；消化道出血风险增高者用质子泵抑制剂；调整抗凝药剂量，高出血风险或有HIT病史患者PCI术中选用比伐芦定；存在消化道出血高危因素或特定情形患者用质子泵抑制剂

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）

诊断要素

• 符合急性心肌梗死标准
• 血管造影未发现冠状动脉≥50％狭窄
• 发病时无明确原因

进一步检查

• 心脏磁共振检测病因（如心肌病、Takotsubo 综合征等）

病因及诊断方法

• 冠状动脉疾病（非狭窄因素）：自发性冠状动脉夹层（冠状动脉造影，IVUS 或 OCT）；斑块破裂／侵蚀糜烂（OCT 或 IVUS）；血栓（冠状动脉造影，IVUS 或 OCT）；肌桥（冠状动脉造影）；痉挛（冠状动脉造影激发试验）
• 心脏疾病（非冠状动脉原因）：冠状动脉微循环功能障碍（FFR）；Takotsubo 综合征（左心室造影，CMR）；心肌病（左心室造影，CMR，超声心动图）；心肌炎（病史，心电图，CMR钆延迟强化）；不明原因心肌损伤（CMR）；心脏血栓栓塞（经食管超声心动图）；心脏外伤（病史及相关检验）；过度运动（病史及相关检验）；心脏移植排斥（病史及相关检验）
• 非心脏疾病：肺栓塞（病史，心电图，胸部 CT）；卒中（病史，体征、脑部 CT／磁共振）；ARDS（病史及相关体征、检验）；过敏反应（病史及相关体征、检验）；终末期肾衰竭（病史及相关体征、检验）；炎症（病史及相关体征、检验）；脓毒症（病史及相关体征、检验）；药物滥用（病史及相关体征、检验）

治疗

• 病因明确：按原发病治疗
• 病因不明：联合生活方式改变、危险因素控制及药物治疗个体化治疗

特殊人群治疗

老年（≥75 岁）

• P2Y₁₂受体抑制剂：可考虑选用氯吡格雷
• 血运重建：评估指征、风险和收益后实施
• 降脂治疗：与＜75 岁患者原则相同，注意药物相互作用和不良反应，个体化选药

女性

• 治疗策略：与男性相同，抗栓方案依体重和肾功能调整
• 低危患者：无论是否合并妊娠，不建议早期有创治疗

2 型糖尿病

• 降糖治疗：考虑合并症选择，定期监测血糖，避免低血糖
• 介入治疗：与非糖尿病患者决策无差异
• 抗栓治疗：替格瑞洛更有效降低 MACE 风险
• 降脂治疗：LDL - C 靶标值＜1.4mmol／L，非高密度脂蛋白胆固醇＜2.2mmol/L

慢性肾脏病

• 肾功能评估：用 eGFR 评估，评估对比剂所致急性肾损伤风险
• 对比剂使用：使用低渗或等渗对比剂，高风险患者考虑水化治疗
• 血运重建：根据病变情况和预期寿命选择 CABG 或 PCI
• 抗栓药物：谨慎选择种类和剂量

贫血

• 明确病因：特别是隐匿性出血
• 介入手术：首选桡动脉入路
• 抗栓药物：权衡缺血、出血风险

心力衰竭

• 紧急检查：超声心动图，必要时冠状动脉造影
• 早期策略：早期有创策略降低 MACE 风险
• 药物治疗：按心力衰竭指南用药

心原性休克

• 急诊检查：超声心电图、冠状动脉造影
• 血运重建：符合 PCI 要求行急诊 PCI，不符合行急诊 CABG
• 循环辅助装置：可考虑早期应用

心房颤动

• 心率控制：根据情况选β受体阻滞剂、胺碘酮或电复律
• 抗凝治疗：CHA₂DS₂ - VASc 评分≥2 分（男性）／3 分（女性）长期抗凝

血小板减少

• 安全性评估：根据血小板计数调整 DAPT 方案
• GPI 相关：监测血小板计数，按情况处理
• HIT：怀疑时停用肝素，用非肝素类药物抗栓

癌症患者

• 治疗策略：预期寿命＞6 个月高危患者有创策略，预后差或出血风险高无创保守治疗
• 药物使用：根据血小板计数调整抗血小板药物使用

长期管理

总体目标

• 控制危险因素，降低复发风险，改善预后

生活方式干预和心脏康复

• 吸烟／饮酒：戒烟，控制酒精摄入量
• 膳食营养及体重管理：提倡特定饮食，控制体重指数和腰围
• 体力活动：每周 3 次及以上，每次 30min 中等强度有氧运动
• 心脏康复：心血管综合评估；二级预防循证用药；健康生活方式医学干预；管理社会心理因素

长期药物治疗

• 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂：LVEF＜40％等患者用ACEI或ARNI；不耐受者用ARB；特定患者用盐皮质激素受体拮抗剂
• 调脂治疗：起始用中等强度他汀；未达标联合依折麦布；仍不达标联合PCSK9抑制剂；高LDL - C患者考虑直接联合；不耐受者用依折麦布或PCSK9抑制剂；目标LDL - C＜1.4mmol／L且降幅＞50％，非高密度脂蛋白胆固醇＜2.2mmol/L
• 抗高血压治疗：目标血压＜140／90mmHg，能耐受降至＜130／80mmHg；65岁以下收缩压120 - 129mmHg，65岁及以上130 - 139mmHg
• 抗炎治疗：危险因素未控或事件复发患者考虑低剂量秋水仙碱

长期随访

• 出院前制订计划，含门诊访视、检查、康复指导等
• 利用数字健康技术改善随访质量